Цикл «Антивирусная терапия»

Почему медицина может не все и что с этим делать.

Мнение терапевта Андрея Гришковца о том, что стоит поменять в системе здравоохранения по итогам эпидемии коронавируса

Андрей Гришковец
Терапевт, кардиолог

6 июля 2020

Современная медицина очень недалеко ушла от себя столетней давности, с одной стороны. А с другой — превратилась в отрасль, управляемую маркетологами, и неспособную решить большинство проблем с человеческим здоровьем, в решении которых не сомневается обыватель.

Инфекции были лидирующей причиной смертности практически всю историю человечества. Изобретение антибиотиков и введение их в широкую практику в середине XX века способствовало созданию иллюзии, что медицина способна на многое. Антибактериальная терапия, казалось, изменила ход истории хотя бы в среднесрочной перспективе. Буквально рухнули вниз показатели детской и материнской смертности, улучшились исходы операций, кардинально уменьшились небоевые потери во время войн. Численность населения стала стремительно расти, и все больше людей стали переходить за границу среднего возраста. Поэтому, начиная с 1950-1960-х годов, медицина переключилась на лечение «болезней цивилизации»: сердечно-сосудистых, различных опухолей, нервных болезней, включая, например, деменции, которыми страдают почти исключительно люди старческого возраста.

Причина не только в том, что этих болезней стало больше, но и в том, что работа с ними — очень благодарное дело. Все они протекают медленно, приводят к сокращению продолжительности жизни (а не к ее резкому прерыванию) и постепенно снижают ее качество. У науки есть десятилетия на анализ проблемы, поиск и ювелирную обработку решения. Медицина превратилась в отрасль, эксплуатирующую страх старости и угасания. Один из самых ярких примеров — появление препарата силденафил, который лечит плохую эрекцию у пожилых мужчин (торговые марки знакомы всем). Плохая эрекция во время старения — не болезнь. Но силденафил и другие препараты этого класса стабильно пользуются спросом. Потому что на самом деле все хотят долгой молодости, а не достойной старости. И медицина, поняв, что деньги здесь, перестала концентрироваться на выполнении своей прежде основной функции — спасти от преждевременной неожиданной смерти.

Андрей Гришковец
Терапевт, кардиолог

Теперь, в XXI веке, появление новых микроорганизмов, способных противостоять человечеству, вызвало у людей смесь страха и удивления.

Годы инфекционного спокойствия и побед над неинфекционными болезнями выработали у всех уверенность в том, что лечения не может не быть. Поэтому с января 2020 года в практику работы с вирусной пневмонией вошла масса неспецифических лекарств. Никакая власть в мире не совершит глупости и не заявит открыто, что у массового заболевания лечения нет. Врачи поддерживают эту парадигму, периодически говоря, что лечение найдено и именно оно помогло справиться с болезнью. На самом же деле, как показывают многочисленные полевые исследования, проводившееся во время текущей пандемии, медицинская помощь может быть полезной только примерно 10% пациентов от всех с обнаруженным SARS-COV-2, и эта помощь — врачей анестезиологов-реаниматологов и других специалистов экстренной медицины, которые способны обеспечить кислородную поддержку, пытаются лечить разваливающийся от вирусной атаки организм и удерживать галопирующий иммунитет от разрушения (нужно помнить при этом, что современные данные говорят — выживают 15-20% пациентов, оказавших на искусственной вентиляции легких). Все остальные врачи, работающие в инфекционных госпиталях и в амбулаторном звене, в основном находятся в позиции наблюдателей и ухаживающих.

Опыт нынешней пандемии показал, что современная медицинская наука не может (похоже, и не сможет) быстро реагировать на изменение тактики сожительства с нами наших микроскопических соседей по планете. Самая большая неприятность, следующая за нашей современной жизнедеятельностью: мы наконец всерьез начали мешать истинным хозяевам этой планеты — микроорганизмам. Млекопитающие и вообще все заметные глазу обитатели ничего не весят в биоценозе Земли по сравнению с ними. Тысячи лет мы сосуществовали в непрестанной борьбе и в конце концов, во второй половине этого тысячелетия, в очередной раз выработали некий неустойчивый паритет. Последняя по-настоящему ошеломляющая пандемия была в XIV веке — от чумы умерло, по подсчетам разных ученых, от 30 до 50% всех живших на тот момент. Антибиотики равновесие нарушили — не сами по себе, конечно, а позволив нам расплодиться и устроить все то, что мы устроили. Бактерии и вирусы, в отличие от саблезубых тигров, не исчезнут безответно.

Подпишитесь на рассылку «Проекта»

Еще одно наблюдение, ставшее возможным по итогам 2020 года. В мире довольно много врачей. В Германии, например, по данным местной Федеральной медицинской ассоциации — больше 402 тыс., в России, по данным Росстата, больше 562 тыс. Нельзя сказать, что есть какая-то катастрофическая их нехватка. Все как раз наоборот. На мой взгляд, если внимательно присмотреться,

стационарная медицинская помощь в обычное время оказывается явно избыточно, во всяком случае, в Москве.

Поясню. Портал открытых данных правительства Москвы сообщает нам, что в городе в 2019 году было 46807 стационарных коек. При этом, по словам вице-мэра Москвы Анастасии Раковой, на пике эпидемии одновременно на них находилось и лечилось от коронавируса около 20 тыс. человек. Часть — в федеральных и частных клиниках, но это небольшая часть. Средний срок госпитализации «ковидной» пневмонии — две недели. Конечно, нужно учитывать некоторое количество вновь введенных коек (по типу временных госпиталей, как, например, развернутый в 75-ом павильоне ВДНХ), но их реальная мощность относительно общего коечного фонда невелика. Плюс к этому мы не знаем (и, скорее всего, и не узнаем), какое именно количество «нековидных» коек было в обороте во время эпидемии, потому что врачи и пациенты в обычных стационарах тоже болели, а целые отделения периодически закрывались на карантин. По самому оптимистичному раскладу, во время эпидемии количество плановых и экстренных госпитализаций по «нековидным» причинам сократилось вполовину.

Изменило ли это как-то картину смертности? Не сильно. Пик заболеваемости, по данным депздрава Москвы, пришелся на апрель (а именно — на конец апреля, что должно было отразиться на смертности за апрель и май). В апреле, по данным того же московского портала открытых данных, количество смертей от всех причин на 20% превысило средние значения для этого месяца за предыдущие годы, составив 11 846 (эта цифра включила в том числе и смерти от коронавируса), в мае — 15 713 смертей. Среднегодовая смертность в мае составляла 9914 (9935 в 2017, 9808 в 2018, 9998 в 2019). Таким образом, превышение смертности в мае 2020 года составило 5799 случаев. COVID-19 в качестве основной или сопутствующей причины смерти отмечен в 5260 случаях (92% всей «избыточной» смертности в мае). То есть превышения смертности по «нековидным» причинам не было. При этом госпитализация по этим причинам (включая гипертонические кризы, инфаркты, инсульты, острую хирургическую патологию и так далее) уменьшилась приблизительно на 60 тыс. случаев: в среднем в Москве срок лечения в стационаре в обычные времена составляет 7-10 дней, отсутствовало в обороте 20 тыс. коек, каждая в месяц принимает примерно трех пациентов. Логика в принятии решения о госпитализации/продолжении лечения в амбулаторных условиях очень простая. В стационар человек должен поступать только в том случае, если лечить в амбулаторных условиях невозможно: нужно переливание компонентов крови, операция, постоянные внутривенные введения лекарств. Попадание в стационар — экстраординарный случай. Неоказание такой помощи должно было повлечь за собой значительный рост смертности.

Можно, конечно, предположить, что Москва сумела в фантастически краткие сроки организовать медицинскую помощь на дому на уровне госпитальной. Но можно предположить и другое — в обычное время количество ненужных госпитализаций велико и превышает разумную цифру примерно вполовину. Потеряв 20 тыс. коек из 46 тыс., Москва все равно оказала помощь всем, кто в ней по-настоящему нуждался.

На мой взгляд, нехирургический коечный фонд избыточен, его нужно сокращать, уменьшая загрузку врачей

(сегодняшний норматив — 15 человек на одного доктора, который редко где соблюдается), параллельно увеличивая тарифы в системе ОМС (это не должно повлечь за собой дополнительные расходы, ведь количество страховых случаев, закрытых в стационаре, будет меньше). Это поможет повысить качество оказания помощи.

Тут, правда, возникает проблема, которую не решить быстро. Но решить все же можно, имея политическую волю. Качественную терапевтическую помощь, при достаточном количестве врачей, оказывать некому. Перекос в образовании (когда в терапию идут те, кто не сумел попасть в плеяду хирургов или других «выгодных» специальностей) привел к тому, что кадровый состав нехирургических отделений стал состоять из фанатов медицины внутренних болезней (их, по моим наблюдениям, исчезающе мало) и лузеров. Эта проблема не только наша, но и всего мира. Посмотрите на доход терапевтов в США — он в два раза ниже дохода ортопедов, например, так же как и удовлетворенность профессией. С учетом специфики российского медицинского образования (как любого современного образования в России, с его традиционной лояльностью к двоечникам и прогульщикам), спасти ситуацию, на мой взгляд, может только кардинальная его реформа. Она может быть предельно простой — меньшее количество выпускников, большее количество отчисленных и непринятых. В той же Германии проблема решилась просто: на медицинский факультет университета невозможно поступить, не окончив школу с «золотой медалью», как бы это назвали в России. Пандемия показала Германию страной с квалифицированным персоналом и четкой организацией лечебного процесса.

Остается один вопрос — как быть во время массовых заболеваний. Ответ мне кажется очевидным: полагаю, эта система будет введена во многих странах в обозримом будущем. Все медицинские работники должны быть заранее обучены оказанию помощи в условиях инфекционной катастрофы, чтобы по «мобилизационному предписанию» быть призванными в нужный момент. Так же, как и инфекционные койки, законсервированные до поры до времени, на уровне государственного стратегического запаса.