Цикл «Медицина катастроф»

Четвертая стадия.

Исследование о том, как в России перестали лечить бедных

Юлия Апухтина, 15 января 2020


Российские врачи бегут из государственных больниц в частные, несмотря на обещание государства повысить зарплаты. Те же, кто остаются, работают за пределами сил: чем больше нагрузка на врачей в регионе, тем больше там смертность трудоспособного населения от рака или сердечно-сосудистых заболеваний.

Где в России жить, чтобы выжить

— Однажды я пришла к участковому педиатру узнать об операции для ребенка: надо было вырезать пупочную грыжу. А она мне говорит: «Сделайте платно, у вас что, денег нет?» Все, кто может хоть что-то заплатить, идут в частные кабинеты. А кто хочет по-настоящему лечиться, едут в Челябинск или Екатеринбург.

Светлана Емельянова живет в Шадринске, втором по размеру городе Курганской области. Население Шадринска — 75 тысяч, Кургана — 326 тысяч человек. В Курганской области, которая в советское время славилась своей медициной , в Кургане работали звезды советской ортопедии академик Гавриил Илизаров и хирургической гастроэнтерологии профессор Яков Витебский × , сейчас самая большая нагрузка на врачей в России: в поликлиниках занято только 46% штатных единиц. На 10 тыс. человек приходится 29 врачей, а в лидирующем по этому показателю регионе — Санкт-Петербурге — 81 врач. Здесь же, в Курганской области, и высочайший уровень смертности от рака среди трудоспособного населения: второе место в России, почти в два раза больше, чем в Москве. Хуже только в Орловской области. Смертность в Кургане не снижается , в 2012-2018 годах колебалась от 97 до 111 чел. на 100 тыс. населения, и в итоге вернулась к значению 2012 года — 102 чел. × , хотя за последние годы в регионе стали чаще выявлять рак на ранних стадиях болезни.

Больница в Курганской области, регионе с самой большой нагрузкой на врачей в России.
Шадринская центральная районная больница. Источник: shadr.info

Почему так — версии разные. Местные жители видят в этом следы аварии на атомном комбинате «Маяк» в 1957 году. Но есть и более простое объяснение. Курганская область — самая бедная на Урале. Валовой региональный продукт на душу населения в ней в полтора-два раза меньше ближайших регионов, Свердловской и Челябинской областей, и в десятки раз меньше, чем у богатых северных соседей — Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого округов (ХМАО и ЯНАО соответственно) , показывают данные Росстата × . Туда уезжают работать и жители региона, и врачи — на зарплату в два-три раза выше , об этом говорят сведения Росстата о зарплатах × . Тем более что собственного медицинского вуза в Курганской области нет: надеяться можно только на возвращение в регион молодых врачей после обучения в соседних Челябинске, Тюмени или Омске. А это происходит нечасто. В 2016 году — это самые свежие данные, которые публикует Минобрнауки — × в регион приехали работать 89 выпускников из медвузов этих трех городов со средней зарплатой около 30 тыс. рублей. Их однокурсники, уехавшие в ХМАО и ЯНАО — 218 человек, — стали получать по 60-70 тыс. рублей , видно из данных о трудоустройстве и зарплатах выпускников на сайте Минобрнауки × .

Частная медицина не спасает: курганцам нечем за нее платить. Жители Курганской области тратят на платные медицинские услуги в три раза меньше, чем их соседи в Свердловской области , показывают сведения Росстата о расходах россиян на платные услуги × . Курганская областная клиническая больница (ОКБ) в 2018 году заработала на платных услугах 8% своего дохода. Свердловская ОКБ №1 — 10%, Новосибирская — 12%.

Курганская область — не единственная, где высокая смертность сочетается с повышенной нагрузкой на врачей. Жители бедных российских регионов, где на частную медицину денег нет, а в государственных больницах большая текучка и недобор кадров, умирают от тяжелых болезней в полтора-два раза чаще, чем жители Москвы и богатых ресурсных областей. Вот как это произошло.

Подпишитесь на рассылку «Проекта»

Куда в России делись врачи

С 2000-го по 2011-й год численность врачей в России росла почти каждый год, хотя и незначительно, чаще всего в пределах 1% в год. Однако это сопровождалось многочисленными жалобами на низкие зарплаты и высокую нагрузку. В 2012 году Владимир Путин издал так называемые «майские указы» — в том числе о повышении средней зарплаты врачей до 200% от средней заработной платы в регионе. Мера выглядела оправданной: ведь в 2012 году число врачей в России снизилось на 4% по сравнению с предыдущим годом, чего не бывало даже в 90-е . Отчасти это объясняется тем, что Минздрав перестал учитывать в числе врачей аспирантов, интернов и клинических ординаторов, но сколько их было, неизвестно — отдельно их общая численность не публикуется × .

Как менялась численность врачей в России с 1990 года

Изменения в процентах

Как менялась численность врачей в России с 1990 года: в последний годы число врачей стало расти.

В последние годы общая численность врачей начала расти

Источник данных: fedstat.ru

«Майское» повышение зарплат помогло на время удержать и даже немного улучшить ситуацию. В 2013-2014 годах зарплаты росли на 9% ежегодно. Врачей стало чуть больше, но по итогам 2015 года их число снова упало — уже на 5%. Тогда начался второй этап повышения зарплат: в 2017 году они выросли на 11%, в 2018 году — еще на 33%.

Как менялась численность врачей в России на фоне повышения зарплат согласно «майским указам»

Рост зарплат мало влияет на численность врачей

Источники данных: fedstat.rugks.ru

Врачей снова стало больше, но есть нюанс: практически весь рост произошел за счет частного сектора. За 2017-2018 годы число врачей в частных больницах увеличилось на 12,2 тыс. человек (это 20% от их общего числа), в государственных — на 5 тыс. человек, то есть меньше чем на 1%.

Рост числа врачей в 2017-2019 годах произошел за счет частного сектора

Инфографика: рост числа врачей в 2017-2019 годах произошел за счет частного сектора, одна из причин — высокая нагрузка на врачей в государственных больницах.

Частный сектор вырос на 20%, госсектор — только на 0,7%

Прирост числа врачей в 2017-2019 годах

Источник данных: fedstat.ru

В региональном разрезе эта тенденция еще более показательна. Почти во всех регионах число врачей в частных больницах выросло в 2018 году по сравнению с 2016 годом. Число государственных — меньше чем в половине регионов.

В Тюменской, Новосибирской, Свердловской, Нижегородской областях у каждого пятого врача основное место работы — частная клиника. В Москве, Санкт-Петербурге, Татарстане, Калининградской области — у каждого шестого. В половине регионов России — у каждого десятого. И это только основное место работы — сколько врачей просто совмещают работу в государственных и частных клиниках, точно неизвестно. Первый проректор Высшей школы организации управления здравоохранением (ВШОУЗ) Николай Прохоренко оценивает долю таких врачей в 30-35% в Москве и до 70-80% в других городах.

Больше всего государственных врачей — по 5-7% — потеряли за 2016-2018 годы Белгородская, Мурманская, Новгородская, Псковская, Свердловская области, Калмыкия, Еврейская АО (ЕАО). Во всех этих регионах, кроме последнего, сокращение числа государственных врачей компенсируется ростом числа частных.

В ЕАО сократились и те, и другие. Также как в Липецкой, Орловской, Рязанской областях, Ненецком АО, Крыму.

Как менялась численность врачей в частных и государственных больницах

Изменение численности в 2018 в сравнении с 2016 годом

Инфографика: самый большой отток из госбольниц за 2016-2018 годы — среди хирургов. Лишь число эндокринологов, педиатров, онкологов, кардиологов, специалистов по УЗИ и врачей общей практики выросло больше в государственных больницах, чем в частных.

Врачи предпочитали частную медицину

Самый большой отток из госбольниц за 2016-2018 годы — среди хирургов. Лишь число эндокринологов, педиатров, онкологов, кардиологов, специалистов по УЗИ и врачей общей практики выросло больше в государственных больницах, чем в частных.

Источник данных: fedstat.ru

Кроме частной медицины, врачи в поисках более высокой зарплаты мигрируют из бедных регионов в богатые. В больницах Москвы, ХМАО, ЯНАО работают выпускники всех медицинских вузов России и стран СНГ. В самой большой многопрофильной больнице Москвы — Боткинской — 44% врачей (из более чем 1200) закончили медвузы в других регионах. В остальных крупных больницах Москвы — ГКБ имени Юдина, №15, 67, 52, Морозовской больнице — доля врачей, окончивших вузы в регионах, колеблется от 36% до 54% . По расчетам «Проекта», основанных на списках врачей с сайтов больниц × . В менее крупных и окраинных больницах она может быть еще больше: например, в городской поликлинике №36 Москвы из 158 врачей 55% приехали из других регионов, а в больнице «Кузнечики» в Новой Москве — 80%. Приезжают и из стран СНГ: Ташкентский, Самаркандский, Тбилисский, Ереванский, Азербайджанский и несколько казахских медвузов поставляют врачей в Москву. В больницах бедных регионов — только выпускники местных вузов или институтов из соседних регионов.

За шесть лет, с начала исполнения «майских указов», обеспеченность врачами в России в некоторых регионах упала на 15-18%: в Ивановской, Тверской, Кемеровской областях, Забайкальском и Приморском крае. Правда, во всех этих регионах спад сопровождался также сокращением численности населения: убывали и врачи, и их пациенты.

Мирового стандарта обеспеченности врачами нет: в странах ЕС их от 13 до 60 человек на 10 тыс. населения , согласно данным Европейского бюро ВОЗ × , в России — 48 в целом , по оценке Росстата × и 37 по государственным больницам. . Но российский Минздрав рассматривает динамику численности врачей как один из показателей прогресса в здравоохранении и заложил ее рост в нацпроект «Здравоохранение», стартовавший в конце 2018 года. Официальные результаты выполнения этого показателя пока не раскрывались × . К тому же и считать врачей можно по-разному: российский Минздрав, например, не учитывает интернов, а ВОЗ это делает.

Экспертная оценка гласит, что врачей в стране не хватает. Например, по оценке Николая Прохоренко из ВШОУЗ, в России не хватает 60 тыс. врачей, из них 37-40 тыс. в первичном звене — то есть участковых терапевтов и врачей общей практики.

Чтобы заполнить вакансии, Минздрав старается наращивать прием студентов на медицинские специальности и заставить всех выпускников устроиться на работу в поликлиники и больницы — теперь без стажа работы практически невозможно поступить в ординатуру для получения узкой врачебной специальности.

В 1990-2005 годах число первокурсников медвузов колебалось от 25 до 35 тыс. человек, а в 2018 году их было уже 60 тыс. Каждый восьмой студент-медик, впрочем, не дотягивает до выпуска , следует из данных Росстата о выпуске специалистов по медицинским специальностям в 2016-2018 годах в сравнении с приемом 2010-2012 гг × . «Уже курсе на втором они прямо говорят: зачем нам науки эти ваши, химия? Мы в косметологи пойдем», — разводит руками ректор крупного регионального медвуза. На врачебные специальности устроились 86% выпускников медвузов 2010-2015 года, подсчитал Росстат , по данным сборника Здравоохранение в России 2017 × . Но заставить молодого врача последовать избранной профессии сразу после выпуска не так трудно, как убедить остаться в ней через несколько лет практики.

По оценке ВШОУЗ, менее половины выпускников медвузов остаются в профессии через три-четыре года после выпуска.

Врачей заставляют уходить из профессии или в более спокойный частный сектор растущие профессиональные риски и нагрузки, отмечает Прохоренко. По данным Следственного комитета, в 2016 году на врачей завели 878 уголовных дел, в 2018 году — уже 2229.

Много ли работают российские врачи

— При работе на одну ставку — это 154 часа в месяц — получается в среднем 30 тыс. рублей. Поэтому все без исключения работают на двух или трех работах. По опыту, рабочий день врача не должен превышать 12 часов. Но я и 48 делала. Все дико перегружены, потому что число больных превышает нормы во много раз.

Мария С., согласившаяся поговорить с корреспондентом «Проекта» на условиях анонимности, — нейрохирург в областной клинической больнице в регионе, входящем в топ-20 по ВРП на душу населения. К ставке в стационаре у Марии добавляется четверть ставки в поликлинике той же больницы, где она работает. Общая зарплата складывается из оклада с доплатами за стаж и вредность, ночных дежурств и платных больных, «которые могут и не прийти», добавляет она.

Заведующий другим отделением в той же больнице говорит, что врачи у него зарабатывают чуть больше — 40-50 тыс. за ставку с объемом нагрузки 160-170 часов в месяц, если учесть все надбавки за стаж и квалификацию. Он оценивает среднюю нагрузку своих врачей в 1,25 ставки, что составляет 200 часов в месяц и позволяет им зарабатывать до 60 тыс. рублей.

«Это максимум нормальной нагрузки, — добавляет он. — Есть люди, которые работают полные две ставки в двух больницах. Лет до сорока так можно протянуть, потом начинают болеть, пить».

«Майский указ» Путина ставил цель повысить зарплату врача до уровня «в два раза выше средней по региону». Она выполнена в 58 регионах, еще в 21 регионе зарплаты врачей сейчас — 195-199% от средней по региону, то есть и там цель почти выполнена , следует из сопоставления данных Росстата о средней зарплате врачей и остальных работников, публикуемых ведомством × .

Врачи, тем не менее, продолжают жаловаться на низкие зарплаты, и этому есть несколько объяснений. Во-первых, рост средних зарплат был достигнут за счет сильной разницы (до шести раз , согласно рекомендациям Росминтруда × между высококвалифицированными и руководящими кадрами и рядовыми работниками . Минобрнауки, перед которым также стояла цель повысить учительские зарплаты до тех же 200%, исключило оклады руководителей из расчета средних по своим федеральным учреждениям. Но для учреждений здравоохранения таких ограничений нет × . Во-вторых, за счет роста нагрузки.

Если изучить сайт вакансий Роструда trudvsem.ru и сайты региональных больниц, где те размещают вакансии, можно увидеть реальный срез зарплат. В той же Курганской области средняя зарплата врача в 2018 году, согласно Росстату, составила 53 тыс. рублей, но в районных больницах региона врачам предлагают зарплаты начиная от 14-18 тыс., чаще всего до 40. За обычный рабочий день терапевту или неврологу — 20-30 тыс., больше — при совместительстве. В Оренбургской — при «средней зарплате» в 55 тыс. — разброс зарплат в вакансиях такой же, как в Кургане, 13 — 40 тыс.

Скриншот с сайта вакансий Роструда trudvsem.ru

Высокие средние зарплаты достигаются работой на 1,5-2 ставки — это стало нормой и для самих врачей, и для чиновников. Минздрав Хабаровского края перепечатывает публикацию из местной газеты «Тихоокеанская звезда», где врачи рассказывают, как работают сутками:

«Работа на две ставки предполагает девять дежурств в месяц. День работаю. Ночь дежурю. Потом еще день работаю. График не нормированный».

Почти нигде в России штаты больниц не заполнены полностью. Отношение реальных врачей, «физических лиц», к штатным ставкам, число которых должно соответствовать численности населения, становится все меньше — то есть на каждого врача приходится все больше и больше пациентов. Данные об укомплектованности госбольниц врачами Минздрав публиковал в 1990-2006 годах (*, в докладах «Здравоохранение в России», выпускаемых раз в два года), потом перестал и вернулся к этим данным только в 2017-2018 годах , когда показатели укомплектованности вошли в состав целевых показателей нацпроекта «Здравоохранение» и стали публиковаться на сайте ЕМИСС × . Из этих данных видно, что нагрузка заметно выросла.

В 2006 году врачами на одну ставку были укомплектованы 93% штатных единиц больниц, то есть средняя нагрузка на врача составляла 1,07 ставки. За последующие годы понятие «ставки» — нагрузки от 30 до 39 часов в неделю в зависимости от профиля врача — потеряло смысл. Ни в одном регионе врачи не работают на одну ставку. Поэтому теперь Минздрав принимает за стандартную нагрузку 1,2 ставки (коэффициент совместительства). С нагрузкой не более 1-1,2 ставки на человека работают врачи лишь в четырех регионах России: Дагестане, Северной Осетии, Ингушетии и Тюменской области — в них обеспеченность врачами больше 100%. Причины разные: в северных регионах врачей привлекают высокие зарплаты, на Кавказе высокая безработица заставляет занимать все рабочие места даже с низкой зарплатой.

Во всех остальных регионах нагрузка выше. Средний показатель нагрузки на врача по России — 1,5 ставки. В 34 регионах врачи работают в среднем на 1,5-2 ставки. А в той же Курганской, Тульской, Псковской областях и Еврейской АО на каждого реального врача приходится больше двух ставок. При этом положение дел ухудшается: почти в половине регионов России в 2018 году нагрузки врачей выросли, в Республике Алтай — сразу на 7%, в Камчатской и Костромской областях, в Хакасии, Туве и Калмыкии — на 5%.

Укомплектованность по регионам

Процент при работе на одну ставку

Самые неукомплектованные:

Курганская область

47%

Псковская область

50%

Тульская область

50%

Еврейская АО

51%

Владимирская область

52%

Самые укомплектованные регионы:

Республика Мордовия

82%

Тюменская область

85%

Республика Дагестан

86%

Республика Ингушетия

87%

Республика Сев. Осетия-Алания

94%

Источник данных: fedstat.ru

Растущую нагрузку можно видеть и по следующим данным. Минздрав в 2012 году выпустил нормы , в составе положения об организации работы поликлиник × , исходя из которых поликлиники должны набирать врачей: участковый терапевт должен быть один на 1,7 тыс. взрослых, врач общей практики (более квалифицированный, чем терапевт) на 1,2 тыс. взрослых. Невролог, ЛОР или эндокринолог — на 20 тыс. Исходя из этой рекомендации должно рассчитываться штатное расписание, но конечное решение о том, сколько врачей должно быть в больнице — как штатных, так и реальных, — принимает ее руководство. Согласно сайту электронной регистратуры Курганской области , по состоянию на декабрь 2019 года × , в поликлинике Шадринска, в котором проживает 60 тыс. взрослых, ведут прием 11 участковых терапевтов, то есть на одного приходится 5,5 тыс. пациентов. В поликлинике Мегиона (ХМАО) с населением 54 тыс., из которых 40 тыс. взрослых, — 16 участковых терапевтов и врачей общей практики, то есть на врача приходится по 2,5 тыс. пациентов , также согласно данным электронной регистратуры × . У шадринского терапевта есть 13 минут на первичный прием одного пациента, хотя Минздрав рекомендует 15 минут.

Как это влияет на шансы выжить в случае тяжелой болезни

Весной 2016 года Илдус Зайногабдинов, житель села Зеркло с населением 379 человек в 120 км от Оренбурга, обратился в районную больницу с жалобами на кашель, температуру, слабость. Несколько месяцев его лечили: сначала в Шарлыкском райцентре, потом в областной клинической больнице. Подозревали туберкулез, позже воспаление легких. Только после второй госпитализации врачи в Оренбурге диагностировали Илдусу рак — саркому предсердия. Ему сделали операцию в Челябинском онкоцентре, но лечиться отправили домой. В том же году Илдус умер. В Шарлыкской ЦРБ 58 врачей — это 34 врача на 10 тыс. человек, немногим ниже среднероссийского уровня. Но кардиолог и уролог работают на четверть ставки, онколог — на полставки. Уролог и хирург — один и тот же врач, также как дерматолог и врач УЗИ.

В Оренбургской области смертность трудоспособного населения от онкологических заболеваний в 2018 году — 97 человек на 100 тыс. населения. Для сравнения: в Москве — 58. Смертность от рака больше всего зависит именно от обеспеченности населения больничными койками, состояния больниц, наличия врачами всех специальностей и средней нагрузки на врача-терапевта  — такие выводы, в частности, содержатся в кандидатской диссертации врача Анны Брянцевой; тот же вывод в разговоре с «Проектом» подтверждает директор Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба Сергей Иванов: «На смертность от онкологических заболеваний влияет комплекс условий: и квалификация врачей, и текучка, и недостаток оборудования и ресурсов, и бедность населения» × .

Смертность трудоспособного населения от онкозаболеваний

На 100 тысяч человек, 2018 год

Регионы с низкой смертностью

Республика Ингушетия

22,7

Республика Дагестан

41,0

Чеченская Республика

43,7

Кабардино-Балкарская Респ.

45,5

Ямало-Ненецкий АО

46,4

Регионы с высокой смертностью

Республика Карелия

98,2

Псковская область

98,4

Курская область

98,8

Курганская область

102,7

Орловская область

108,0

Источник данных: fedstat.ru

Сейчас шансы выжить, заболев раком или в случае инфаркта, у жителей Москвы в полтора-два раза выше, чем у жителей других регионов России. Разница велика, даже если не принимать в расчет крайние значения — регионы Северо-Кавказского федерального округа или Чукотку. Во всех окружающих Московскую область, кроме Ярославской и Ивановской областей, смертность трудоспособного населения почти в два раза выше, чем в Москве. На севере европейской части России положение дел еще хуже, как и почти во всех регионах за Уралом, за исключением Томской и Тюменской областей и Забайкальского края.

Летальность в течение первого года болезни раком — один из ключевых показателей эффективности системы онкологической помощи. В Московской области, например, он в два раза лучше, чем в соседней Тульской. В целом по России этот показатель с 2012 по 2018 год снизился на 15%, но в Белгородской, Брянской, Смоленской областях — вырос на 4-6%. В общем, болеть в России можно только в Москве, Санкт-Петербурге и богатых нефтяных регионах.

Некоторые показатели качества работы больниц ухудшаются и в целом по России. Среднероссийский показатель запущенности (доля онкологических заболеваний, выявленных на IV стадии) вырос за 2018 год с 20,2% до 20,3%. Но в некоторых регионах рост значительный. В Чукотском автономном округе показатель — сразу с 25,3 до 32,2%, Астраханской области — с 26,0 до 31,6%, Магаданской области — с 23,3 до 28,5%.

Наихудшие показатели запущенности

Доля онкологических заболеваний, выявленных на IV стадии, 2018 год

Чукотский автономный округ

32,2

Астраханская область

31,6

Ненецкий автономный округ (Архангельская область)

29,2

Тульская область

29,1

Брянская область

28,7

Магаданская область

28,5

Еврейская автономная область

28,4

Костромская область

27,3

Иркутская область

26,8

Сахалинская область

26,8

Среднероссийский показатель запущенности в 2018 году составил 20,3%

Источник данных: fedstat.ru

Смертность трудоспособного населения от сердечно-сосудистых заболеваний за шесть лет снизилась больше — на 17%, но в ряде регионов осталась практически без изменений: например, в Красноярском крае и Орловской области, а в Нижегородской даже повысилась.

В большинстве регионов с высокой смертностью трудоспособного населения число врачей за последние годы снизилось. Например, в Смоленской, Тверской, Ивановской областях с 2010 года перестал работать каждый пятый врач, в Оренбургской и Кемеровской — каждый седьмой, в Иркутской, Курганской, Псковской — каждый десятый. Число врачей продолжало снижаться в 2017-2018 годах. Во всех этих регионах смертность трудоспособного населения в два и более раз выше, чем в Москве. На то, что врачи вернутся в государственные больницы, не особенно надеются даже чиновники.

В регионах с высокой смертностью врачи больше работают

Укомплектованность при работе на одну ставку и смертность трудоспособного населения от всех причин на 100 тыс. населения, 2018 год

Инфографика: высокая нагрузка на врачей и высокая смертность населения часто встречаются в одних и тех же регионах.

Высокая нагрузка на врачей и высокая смертность населения часто встречаются в одних и тех же регионах

Источник данных: fedstat.ru

Согласно нацпроекту «Здравоохранение», принятому в декабре 2018 года, к 2024 году число врачей в государственных больницах должно вырасти на 7%, а укомплектованность поликлиник — на 19%. То есть даже при выполнении плана по росту числа врачей их все равно не хватит, чтобы заполнить все ставки. Достичь обоих показателей сразу можно будет, только сократив штаты поликлиник, то есть еще больше увеличив нагрузку на врачей. Лишь фантастический прогресс в технологиях медицины сможет в такой ситуации повысить шансы излечиться от тяжелых заболеваний тех жителей России, которые пока не успели переселиться в Москву или Ханты-Мансийск.

Подпишитесь на материалы «Проекта»
Поиск