Цикл «Медицина катастроф»

Трудности эпизода.

Репортаж о том, почему в России трудно получить психиатрическую помощь

Анна Воробьева, при участии Елизаветы Сурначевой, 25 марта 2020

Репортаж о том, почему в России тяжело получить помощь в лечении психических заболеваний

В России растет число инвалидов по психическим заболеваниям. Это значит, что больных реже вылечивают на ранних стадиях — виной тому и труднодоступность специальной медицины, и нежелание самих пациентов обращаться за помощью, и ограничения, которые касаются всех, кто встал на государственный учет.

— Хорошо, что все-таки я обратилась [к психиатру], не случилось распада личности. Но я уже сейчас не могу на чем-то сосредоточиться, больше трех месяцев не могу чем-то увлеченно заниматься, сразу бросаю все. Это эффект болезни, — рассказывает 32-летняя Елена из Нижнего Новгорода (*, здесь и далее имена героев изменены по их просьбе*).

Восемь лет назад ей поставили диагноз «биполярное аффективное расстройство» (*, термин, заменивший «маниакально-депрессивный синдром»*) — психическое заболевание, вызывающее нарушения настроения. Для БАР характерна смена фаз депрессии и мании/гипомании, основные симптомы — повышенная активность, низкая потребность в сне и еде, склонность к риску и необдуманным тратам, повышенная раздражительность, быстрая и бессвязная речь). С первым походом к психиатру Елена тянула до последнего: сначала не понимала, что с ней что-то не так, потом надеялась, что справится сама. Между первыми симптомами и обращением к врачу прошло десять лет. За это время у Елены развился психоз, появились галлюцинации, выработалась стойкая зависимость от алкоголя: она говорит, что выпивает несколько бутылок коньяка за вечер. Семью сохранить не получилось: Елена развелась с мужем и перестала общаться с дочерью.

Елена уверена: если бы она пошла к врачу сразу, болезнь удалось бы взять под контроль.

Меньше обращений, больше инвалидов

Психическим, депрессивным или невротическим расстройством в том или ином виде страдает каждый третий россиянин (*, следует из проекта стратегии развития психического здоровья, подготовленной НКО «Союз охраны психического здоровья»*).

В 2018 год в России было зарегистрировано почти 4 миллиона пациентов с ментальными расстройствами.

Из них больше миллиона — молодые трудоспособные люди в возрасте от 20 до 39 лет (*, говорят данные Росстата за 2018 год, более свежие данные «Проекту» не смог предоставить ни сам Росстат, ни министерство здравоохранения, ни ФГБУ «НМИЦ Психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского»*).

В 2017 г. эксперты заявили о снижении заболеваемости психическими расстройствами: с 2010 года она упала на 17% (*, говорят данные Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. Бехтерева*). Значит ли это, что в России на самом деле стали лучше лечить и меньше болеть?

Снижение количества обращений может свидетельствовать о том, что на самом деле психические заболевания просто стали хуже выявлять (*, говорит председатель Независимой психиатрической ассоциации России Любовь Виноградова*). Одним из доказательств этого служит рост числа инвалидов по психическим заболеваниям — с 2005 по 2016 год таких пациентов стало больше на 4,8%. В психоневрологических диспансерах тоже выросла доля пациентов с инвалидностью — с 55,5 (2005) до 66,7 (2014) на 100 диспансерных больных (*, свидетельствуют данные исследования группы экспертов при участии главного психиатра Москвы Г. П. Костюка и консультанта московской Клиники первого эпизода А.Б. Шмуклера*).

Снижение количества обращений не приводит к снижению уровня инвалидности

Тысячи человек

Инфографика: снижение количества обращений пациентов с психическими заболеваниями не приводит к снижению уровня инвалидности

Источники: Росстат, ФГБУ «НМИЦ Психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского»

Судя по всему, свои первые эпизоды (ранние этапы психического расстройства) люди переживают вне поля зрения официальной медицины, а лечиться начинают на поздних стадиях, когда болезнь прогрессировала настолько, что привела к необратимым изменениям личности (*, говорит Светлана Гегер, арт-терапевт Санкт-Петербургского отделения Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств «Новые возможности»*).

Как прогрессирует болезнь

При отсутствии лечения на начальных стадиях болезни симптомы нарастают, обострения становятся частыми, длительными и тяжелыми. Именно это и приводит к инвалидности. Каждый новый эпизод — это мощный удар по биохимии мозга и балансу нейромедиаторов. Нарушение выработки дофамина, например, приводит к шизофрении, серотонина — к маниакально-депрессивному психозу.

На начальных этапах эти процессы можно остановить с помощью психотропных препаратов. А если пустить на самотек, то нейромедиаторов станет либо сильно больше нормы, либо критично меньше. Это приведет к истощению нервной системы: начнутся проблемы с памятью, мыслительные функции ослабнут, пострадают воля, появится постоянная тревожность и подозрительность (*, говорит доктор медицинских наук, психиатр Михаил Иванов*).

От того, насколько быстро и эффективно человеку сняли первое обострение, напрямую зависит качество жизни пациента: находясь в стойкой ремиссии, проще удержаться на работе, создать семью, поддерживать связь с друзьями. К тому же, стабильный пациент на амбулаторном наблюдении обходится государству гораздо дешевле: бюджетные деньги не тратятся на больничные листы, выплаты по инвалидности и содержание в психоневрологических интернатах (*, объясняет заведующая медико-реабилитационным отделением санкт-петербургской Психиатрической больницы №1 имени П. П. Кащенко и председатель санкт-петербургского отделения Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств «Новые возможности» Кира Гебель*).

Как количество эпизодов влияет на трудовой стаж

Процент от больных шизофренией участвовавших в исследовании

Источник: Университет им. И.И.Мечникова и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Елена из Нижнего Новгорода тянула с походом к врачу сама, но зачастую причина прогрессирующих заболеваний объективна: государственная медицина плохо справляется с первыми эпизодами. Причин тому несколько.

К врачам довольно сложно попасть — в результате оптимизации психиатрии, которая проводится в России с начала 2000-х годов, в государственных клиниках стало значительно меньше психиатров и психотерапевтов.

По нормативам в российских психиатрических стационарах один врач-психиатр на 15-30 коек. Для сравнения, в Швеции — один врач на 9 коек, в Израиле — на 6, в США — на 4,25. Психологов и психотерапевтов в России еще меньше — по одному на 50 коек. Такая же норма по психотерапевтам и в психоневрологических диспансерах (ПНД). Психолог в ПНД один на 75 тысяч человек.

Самих стационаров тоже стало меньше: оптимизация предполагает переход на внебольничные формы лечения.

Число стационаров стало меньше

Амбулаторный прием

Стационары

Источник: ФГБУ «НМИЦ Психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского»

* Данные за 2013 год без учета Крыма и Севастополя

За последние несколько лет сократился и срок пребывания в больнице. В Москве, к примеру, врачам не рекомендуют держать пациентов в отделении дольше 30 дней: считается, что этого времени вполне достаточно, чтобы снять острое состояние. После выписки больных переводят в дневной стационар «на долечивание» (*, говорит председатель Независимой психиатрической ассоциации России Любовь Виноградова*). Но контролировать, продолжает ли человек лечиться амбулаторно, почти невозможно. Врач в некоторых случаях может прийти к пациенту домой, если тот пропускает приемы в дневном стационаре. Но заставить человека принимать препараты в условиях амбулаторного наблюдения ни один специалист не имеет права.

Даже если вовремя попасть в клинику, это еще не значит, что там эффективно справятся с первым эпизодом. Ведь чаще всего пациенты с первым обострением попадают в обычное острое отделение психиатрической больницы, а не специализированное отделение для первых эпизодов.

Подпишитесь на рассылку «Проекта»

«Длинный коридор, комнаты без дверей»

Олега, жителя небольшого города в Удмуртии, госпитализировали после первого же приема у районного психиатра, куда он пришел с симптомами депрессии — апатичный, не способный испытывать эмоции, смертельно уставший и в «ужасном» настроении.

— В России отвратительные психушки. Чисто тюрьма. Длинный коридор, комнаты без дверей. В этих комнатах штук по десять кроватей. 60 человек в отделении, все незнакомые. Некоторые есть совсем в тяжелом состоянии. Там человек лежал, он был какой-то урка, тюремный. И он меня травил, — вспоминает Олег.

Загруженность палат он описывает как «очень много людей и 3-4 врача», которые редко встречаются с пациентами. Олегу три раза в день давали «Сульпирид» (* — нейролептик, регулирующий работу центральной нервной системы. Назначается при психозах, обладает слабым антидепрессивным и психостимулирующим действием*). «Когда он накопился, я не мог расслабиться, не мог лежать и ходить, какая-то фигня происходила с телом. Физически было плохо. Апатия, депрессивное состояние как были, так и остались», — рассказывает он.

После выписки жизнь Олега, по его словам, складывалась «очень плохо». Из-за постоянной депрессии он не может ни учиться, ни работать. На его счету еще две госпитализации: целью последней было получить инвалидность, чтобы хоть на что-то жить. Сейчас он проводит большую часть своего времени дома с мамой, у которой тоже есть психическое расстройство.

Психиатрическая больница в Ижевске. Источник: ros-spravka.ru

Пример Олега показывает, почему лечение первого эпизода в обычном остром отделении психиатрии может лишь усугубить состояние обратившегося. На начальных стадиях психиатрических заболеваний нужны особые условия.

Во-первых, необходима обособленность — первичных пациентов не рекомендуется смешивать с теми, кто давно и тяжело болеет. В них «новички», как правило, видят свое будущее — а это, в свою очередь, затрудняет восстановление (*, объясняет Кира Гебель*).

В-вторых, нужна психотерапия — важно «помирить» пациента с заболеванием, устранить стресс, связанный с диагнозом, научить лучше ориентироваться в симптомах. Необходима и социальная реабилитация — занятия с психологом-соцработником, которые помогают преодолеть нарушения поведения, вызванные болезнью, и вернуться в общество.

Наконец, нужно работать с родственниками: проводить занятия по психообразованию, снимать стигму, избавлять от страхов, учить реагировать на проявления болезни.

Как работают с первыми эпизодами в Канаде

Помимо государственных клиник и платной медицины есть и еще один способ системной работы с первыми эпизодами — сочетание врачебной и общественной деятельности.

Так, к примеру, работает канадское здравоохранение: в их систему оказания помощи при первых эпизодах помимо фармако– и психотерапии входят программы по трудоустройству, тренинги бытовых и социальных навыков, спорт, семейные сессии с психологом.

В одной только провинции Онтарио 30 отделений, которые оказывают комплексную помощь при первых психотических эпизодах.

Эта система работает: после 18 месяцев специализированного лечения повторные обострения в Канаде случались у 30% пациентов против 48% у больных на обычном лечении (*, гласят данные Mass General Hospital*). Процент самоубийств среди больных шизофренией в Канаде снизился с 17% в 2004 г. до 4% в 2011 г.

Сейчас в России всего несколько десятков профильных отделений для первых эпизодов на две сотни психиатрических больниц. Они есть далеко не во всех регионах (*, говорит бывший руководитель отделения первого психотического эпизода Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 Андрей Отмахов*). Эти отделения не имеют специального статуса, своего бюджета и нормативов — по сути каждая больница сама определяет стандарты своего отделения первого эпизода.

Критериев отбора пациентов для таких отделений всего два: то, что пациент болеет меньше пяти лет, и раньше он обращался за госпитализацией не больше двух раз.

Но на практике профильную помощь получить не так просто. «Скорая» работает по территориальному признаку, и разбираться, какой по счету у человека эпизод, никто не будет — скорее всего, фельдшеры повезут в стационар по месту прописки. Закон дает пациенту право самостоятельно выбирать лечебное учреждение — человек вполне может перевестись в отделение первого эпизода, если такое есть хотя бы в одной из городских психиатрических больниц. В реальности же начинаются проблемы: для перевода из одного стационара в другой нужно заявление больного, и, даже если человек в обострении сумеет такое заявление написать, наличие мест и возможность транспортировки никто не гарантирует (*, говорит Кира Гебель*).

«Мы вас боимся, мы не хотим с вами работать»

Не лечить первый эпизод опасно. Но для многих пациентов еще страшнее получить диагноз, «регистрацию» в ПНД и массу ограничений по работе — поэтому они и не идут к врачу. Кроме того, большую роль играет социальная стигма по отношению к людям с ментальными расстройствами.

Елена из Самары устроилась в продуктовый магазин после первой госпитализации, и сразу честно сказала начальству, что у нее БАР (биполярное аффективное расстройство). Через несколько месяцев болезнь дала о себе знать — появилась раздражительность, начались ссоры с коллегами.

— Пригласили меня в офис и сказали: «Вы знаете, мы вас боимся, мы не хотим с вами работать, и никто не станет с вами работать, потому что вы с таким диагнозом. Мы вам дадим хорошую рекомендацию, не обидим с зарплатой, но вы, пожалуйста, уходите, — вспоминает Елена.

После увольнения она впала в депрессию, попала в стационар — попросилась туда сама, испугавшись, что может себе навредить. Через три недели ее отпустили, но она не стала устраиваться на работу.

— Я общалась с одной компанией, употребляла алкоголь, курила марихуану. Я понимала, что только ухудшаю свое состояние, но ничего не могла с собой поделать, настолько мне было больно, неприятно и обидно, — вспоминает Елена.

В теории любой диагноз, в том числе психиатрический, охраняется медицинской тайной — по закону, данные медкарты без письменного согласия пациента предоставляются только судебно-следственным органам. Но это не значит, что о болезни никто не узнает: сохранить анонимность в рамках государственной психиатрии почти невозможно. На людей с психическими расстройствами распространяется множество ограничений, связанных с работой и получением документов, и в реальности диагноз становится известен широкому кругу людей.

Проблемы могут возникнуть, если человек с диагнозом захочет, к примеру, получить водительские права или устроиться на работу с обязательным освидетельствованием у психиатра. Без справки из ПНД не возьмут даже в лифтеры, не говоря уже об опасном производстве, медицине, аптечных сетях (*, согласно приказу Минздравсоцразвития России*). Людям с диагнозами нельзя работать в общежитиях, гостиницах, банях, бассейнах, буфетах. Все, что предполагает контакт с детьми, тоже под большим вопросом: в школы, детские лагеря, спортивные секции нельзя устроиться даже уборщицей, не пройдя сначала психиатра. Производство и торговля продуктами питания тоже закрыты для тех, у кого был хотя бы один «привод» к бюджетному психиатру. Диагноз можно попробовать снять: подать заявление в суд, пройти врачебную экспертизу. Но болезнь от этого никуда не денется, а льготы на лекарства и другие социальные гарантии исчезнут.

Ограничения распространяются только на пациентов с тяжелым течением заболевания и частыми обострениями, то есть в теории первая госпитализация — не повод для репрессий. Но в реальности все иначе: достаточно одного случая, чтобы получить увольнение (*, о таком случае «Проекту» рассказала мать уволенного сотрудника металлургического завода, пожелавшего остаться неназванным*).

Две зарплаты за две недели

Проблему анонимности и гуманного, внимательного подхода к первым эпизодам эффективно решает платная медицина — многие пациенты с биполярным расстройством и шизофренией предпочитают именно такой вид лечения. Можно воспользоваться услугами частной клиники (такие есть и в городах-миллионниках, и в административных центрах на 200 тысяч жителей) или обратиться в платное отделение бюджетной больницы. Однако этот вариант доступен далеко не всем. Цены за разовый прием психиатра варьируются от 1,2 — 1,5 тыс. руб. до 5 — 7 тыс. руб. Примерно столько же стоит консультация психолога и психотерапевта. Общаться за деньги с врачом можно от 45 минут до часа, бесплатная медицина отводит на пациента 20 минут.

Нацплан по борьбе с психическими заболеваниями

В прошлом году НКО «Союз охраны психического здоровья» представило проект «Стратегии развития системы охраны психического здоровья в Российской Федерации до 2025 г.» — обобщенный гайдлайн по профилактике тяжелых последствий запущенных психических расстройств.

Стратегия легла в основу Национального плана по борьбе с психическими заболеваниями, под который даже обещали отдельное финансирование (*, рассказывала в апреле 2019 года член Комитета Совета федерации по социальной политике Татьяна Кусайко*). 13 марта на заседании Совета Федерации обсудили вопросы укрепления психического здоровья населения.

Настю из Екатеринбурга к платному доктору отправила подруга — до этого девушка искренне считала, что с ней все в порядке и беспокоиться не о чем. Первые проявления болезни она почувствовала еще подростком — возникло ощущение, что «внутри нее есть кто-то еще». Со временем добавились депрессия, деперсонализация, дереализация. До какого-то момента Настя выходила из обострений сама, даже смогла закончить институт и устроиться работать по специальности. Но симптомы нарастали, и в какой-то момент жить обычной жизнью стало невозможно:

— У меня случился очень глубокий депрессивный эпизод, у меня никогда такого не было. Я почти ничего не могла делать, мои субличности разрывали меня изнутри. Я не могла работать, мне пришлось уйти. Почти не выходила из дома, постоянно плакала.

Ее первый прием в частной клинике длился два часа — врач детально расспросил о симптомах, выписал препараты, посоветовал психоаналитика. Из своего последнего обострения Настя вышла сравнительно безболезненно — психоаналитик помог отследить нарастающие симптомы, психиатр увеличил дозировки препаратов.

— Я ходила на работу. Даже умудрялась не лажать», — вспоминает Настя.

Опция платной госпитализации тоже существует — можно лечь в частную клинику, а можно — в государственную на платной основе. Расценки в таких стационарах варьируются в зависимости от условий палаты: от 4,5 до 45 тыс. руб. в сутки. По самому низкому тарифу выходит 94,5 тыс. руб. за две недели (именно такой минимальный срок госпитализации в случае психоза называют врачи как государственных, так и частных клиник).

Это дорого по российским меркам: по данным Росстата, больше половины россиян получает 34,5 тыс. руб. в месяц. Тех, кто зарабатывает 75 тыс. руб. и больше, в стране 12%.

Мы хотим видеть вас чаще

Делать расследования не просто: мы выпускаем их раз в неделю и не хотим просить вас заглядывать к нам как по расписанию — мы сами вам напомним, что у нас вышел новый сюжет, и расскажем о чём он! Для этого подпишитесь: