Режим самоизоляции и сокращение планового приема больных из-за коронавируса грозят российским больницам и поликлиникам убытком до 4,5% годового дохода, что уже сказывается на зарплате врачей. Доплаты «за коронавирус» не компенсируют это — их получит только каждый пятый медработник.

+ Как мы считали

Как и где отменялись госпитализация и прием врачей

Вопреки заявлениям властей, в последние месяцы необходимой помощи лишались тяжелые больные, в том числе с онкологией

— В данный момент моя мама лежит на диване и… умирает! В прямом смысле этого слова. И не от знаменитого на весь мир коронавируса, — так 26 апреля написала в своем фейсбуке жительница Королева Марина В. Ее мать с диагнозом «острый лимфобластный лейкоз» и необходимостью срочного лечения из-за рецидива болезни отказывались принимать в больницах Москвы, Московской и Владимирской областей. Только через три недели ей удалось добиться госпитализации больной в отделение гематологии.

Жалобы на то, что «некоронавирусные» больные по самым разным профилям из-за эпидемии лишаются нужного им лечения, поступают из всех регионов России по самым разным профилям , говорит президент общественной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский × . Например, в общественную организацию больных ревматическими заболеваниями «Надежда» в апреле обратилось вдвое больше людей, чем обычно , приводит статистику председатель московского отделения «Надежды» Полина Пчельникова × . В основном — с жалобами на отказы в плановых госпитализациях и невозможность получить лекарства. В России 1,3 млн больных ревматическими заболеваниями получают иммуносупрессивную терапию, из них до 66 тыс. нуждаются в регулярных госпитализациях.

По федеральной программе бесплатной медпомощи в 2020 году запланировано 26 млн госпитализаций, из которых примерно половина приходится на экстренную помощь, а вторая — на плановые госпитализации.

Уже 19 марта, когда в России было всего 197 заболевших, Минздрав России начал ограничивать работу российских поликлиник и стационаров: запретил проводить диспансеризации, потом ограничил плановые госпитализации и приемы в дневных стационарах только теми, которые проводятся «по направлению лечащего врача» поликлиники, к которой приписан пациент.

Неофициально — но и не скрывая этого — выдачу даже таких направлений ограничивали. Например, директор фонда медстрахования Якутии Александр Горохов заявил, что «при отсутствии угрозы жизни и здоровью, в целях безопасности самих же пациентов, плановую госпитализацию лучше отложить до улучшения эпидемической ситуации».

Ограничивая госпитализации, Минздрав пообещал оставить оказание помощи «в полном объеме» больным раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но кардиологические центры также закрывались. Например, федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Красноярске 26 марта объявил об ограничении приема пациентов старше 65 лет на госпитализацию и амбулаторный прием, а с 17 апреля вовсе прекратил плановую госпитализацию. Иногда ограничения были более узкими. К примеру, кардиоцентр в Хабаровске еще 23 марта объявил о прекращении приема приезжих пациентов.

Уже 27 марта главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Игорь Молчанов заявил, что в России «отложены все плановые хирургические операции».

В конце марта к Минздраву присоединился Роспотребнадзор: в ряде регионов плановые госпитализации запрещались постановлениями главных санитарных врачей регионов. Например, 25-26 марта такие постановления были выпущены в Санкт-Петербурге и Пермском крае, 13 апреля — в Хабаровском крае, 14 апреля — в Новгородской области, 21 апреля — в Тамбовской области. Причем в Хабаровском крае постановление главного санврача оговаривало обязательный анализ на коронавирус даже для экстренной госпитализации.

Такие постановления поставили под вопрос оказание плановой стационарной помощи по всем профилям, включая онкологию и сердечно-сосудистые заболевания, которые Минздрав обещал оставить «в полном объеме», считает президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский: «Если есть постановление санврача о запрете плановых госпитализаций, то работающий онкоцентр, получается, тоже нарушает его».

Постановление правительства от 19 марта одновременно с приостановкой плановых госпитализаций обязывало регионы сформировать списки больниц для лечения коронавируса. На первом этапе чаще всего это были областные и городские больницы с инфекционными и пульмонологическими отделениями. Но уже в начале апреля перепрофилирование затронуло и часть узкопрофильных федеральных центров. Причина простая: они очень хорошо оснащены. В апреле к перепрофилированию было предназначено 10 тыс. коек в федеральных центрах и университетских клиниках, а в мае еще почти 5 тыс. В том числе это затронуло клиники, которые не имели даже близкого отношения к инфекционным болезням и болезням органов дыхания, например, НМИЦ травматологии и ортопедии им. Илизарова в Кургане и федеральные ортопедические центры в Барнауле и Чебоксарах. В некоторых случаях перепрофилирование вызывало протесты сотрудников и пациентов центров.

Гарантированные гражданам бесплатные медицинские услуги — это одновременно и гарантированный доход для больниц и поликлиник — описываются в территориальных (то есть региональных) программах бесплатной медицинской помощи. В 2020 году их общая стоимость составляет более 3 трлн руб. , из которых 2,25 трлн — средства ОМС, остальное — субсидии из региональных бюджетов × .

Дополнительно фонд ОМС выделяет федеральным клиникам и центрам (их в России более 140, включая клиники университетов и военные госпитали) прямые субсидии на оказание высокотехнологичной медпомощи — на эту программу в 2020 году заложено 103 млрд руб. Из них, по оценке издания Vademecum, 90% ВМП приходится на федцентры ×

Еще 5% терпрограмм составляют профосмотры и диспансеризация — они оплачиваются поликлиникам сдельно, за пациента. Эти доходы федеральный фонд обязательного страхования разрешил учреждениям оставить , письмо ФФОМС о внесении тарифов на просмотр в ПН × , хотя сами профосмотры и приостановлены.

Другие 5% приходится на скорую помощь. Эти средства, с учетом участия скорой в борьбе с эпидемией, скорее всего, будут ею сохранены. Таким образом, у больниц и поликлиник гарантированно останется 33% средств по терпрограммам. С остальным сложнее.

Половина расходов по территориальным программам — 51% — приходится на специализированную помощь в стационарах. Все это лечение — «сдельное»: стационары получают средства за случай лечения. И здесь их ждут наибольшие потери.

Доход российских государственных больниц от стационарного лечения в 2020 году должен был составить 1,5 трлн руб. Из них около 45% должно поступить от экстренных госпитализаций  — целевой показатель доли экстренных госпитализаций в общем объеме госпитализаций составляет 40-45% по регионам России × , а остальное — от плановых. Последние годы российская система здравоохранения целенаправленно боролась за повышение доли плановых госпитализаций. Чем она выше, тем лучше: это значит, что поликлиники хорошо следят за хроническими больными (и получают бонусы за достижение целевых показателей госпитализации), а стационары эффективно планируют свою работу. И вот сейчас эти высокие показатели, наоборот, приносят больницам убытки.

Предположим, что все экстренные госпитализации в стационарах сохранятся (45%). Еще часть госпитализаций приходится на онкологию — в денежном выражении это 17,6% расходов терпрограмм на специализированную помощь. Лечение по этому профилю должно предоставляться в полном объеме , подчеркивал Минздрав в начале апреля × , а значит представим, что и эта часть дохода у больниц останется. Таким образом под угрозой оказывается примерно 40% дохода больниц от госпитализаций — это около 430 млрд рублей начиная с апреля и до конца года.

Можно предположить, что были отменены не все плановые госпитализации — открыто эти данные не публикуются. «Проект» запросил сведения об исполнении объемов медпомощи за апрель 2020 года у всех территориальных фондов ОМС, но на момент публикации текста ответ получил только от нескольких. В Курской области области объем финансирования круглосуточных госпитализаций в апреле (всех, не только плановых) оказался на 25% меньше запланированного, случаев лечения в дневном стационаре — на 60%, а всего на 35%. В Ямало-Ненецком округе финансирование круглосуточных госпитализаций оказалось на 26% меньше запланированного, дневных — на 32%, а всего на 27%. В Ульяновской области план недовыполнен на 12% и 16% соответственно, а всего на 13%.

Можно обратиться и к экспертной оценке. Директор якутского ФОМС Александр Горохов в апреле прогнозировал снижение в республике объемов госпитализаций на 10-30% от запланированных на 2020 год. А по оценке президента «Лиги защитников пациентов» Александра Саверского, сейчас объемы «некоронавирусной» помощи снижены на 70-90%.

«По регионам сокращение объемов может быть разным, — отмечает директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин. — Только собрав данные из всех ТФОМС, можно будет окончательно говорить об объемах сокращения плановой медицинской помощи в целом по стране».

Но даже сокращение объемов стационарной помощи на 30% за три месяца, с апреля по июнь, выльется в годовой убыток более 115 млрд. руб. — 7,5% от годового дохода стационаров.

Сколько больницы смогут заработать на коронавирусе

Коронавирус принес российским больницам около 30-35 млрд рублей — это меньше, чем возможные убытки от отмены плановой госпитализации

Вместо обычных больных российские больницы лечат коронавирусных пациентов. Отчасти это компенсирует убытки из-за сокращения объемов плановой медпомощи. Но лишь отчасти.

Лечение больных коронавирусом к середине мая принесло больницам, по оценке «Проекта», около 30-35 млрд руб — это деньги из средств ОМС . Оценка Проекта исходя из общей численности зараженных, доли госпитализированных в Москве и регионах и структуры случаев по тяжести заболевания × . Но эти деньги получат в основном больницы в топ-10 регионах, на которые приходится 70% случаев коронавируса в России. А простаивают стационары одинаково везде.

Кроме больных с подтвержденным коронавирусом, госпитализируют больных с пневмонией, связанной с коронавирусом. Сколько таких по всей России — неизвестно: ни регионы, ни Роспотребнадзор не публикуют эти данные. По отдельным сообщениям главврачей московских и некоторых региональных больниц можно сделать вывод, что это как минимум еще четверть от больных коронавирусом.

В любом случае отношение численности больных коронавирусом к числу госпитализаций в апреле-июне различается по регионам в десятки раз. Соответственно, различаться будет и дефицит средств, возникающий из-за отмены плановых госпитализаций: там, где коронавируса меньше, он будет больше.

Сколько медработников на самом деле получат «коронавирусные» доплаты

Только каждый пятый медработник в целом по России получит доплаты за коронавирус, а в отдельных регионах их доля еще меньше

В какой-то степени эти убытки должны компенсироваться за счет доплат медработникам, которые лечат больных коронавирусом. Двумя постановлениями  — от 2 и 12 апреля — × правительство выделило для этого 52 млрд руб., из которых в апреле по регионам было распределено 12 млрд. Медики из учреждений, в которых регистрировали больных коронавирусом, должны получать доплаты от 20% до 100% среднемесячного заработка в течение марта-июня, а сотрудники стационаров и скорых, непосредственно оказавшие помощь зараженным, еще дополнительно от 25 до 80 тыс. рублей в месяц.

Однако получат их не все, а, по оценке Минздрава, только каждый пятый российский медработник: 116 тыс. врачей из 565 тыс., 243 тыс. фельдшеров, медсестер и медбратьев — а всего их 1,3 млн чел., 48 тыс. человек младшего медперсонала из 264 тыс.

Порядок назначения и расчета доплат вызвал шквал возмущения со стороны медработников.

Сначала им рассчитывали выплаты «по фактическому времени работы» с больными коронавирусом — в одних регионах по сменам, в других по часам и минутам «непосредственного контакта» с больными. Получив первые доплаты, медработники начали массово жаловаться на их копеечный размер. В Мурманской области, например, где на строительстве верфи в Белокаменке заразились 2 тыс. рабочих, сотрудники скорой помощи сообщали о доплатах в 200-300 рублей.

Таким образом к середине мая регионы из 27,5 млрд перечисленных им средств выплатили только 4,5 млрд руб.  — заявил 13 мая премьер-министр Михаил Мишустин × . Например, в Самарской области из 153 млн руб., полученных регионом на доплаты, медикам было выплачено только 75 млн. В Хабаровском крае — 100 млн из полученных 246,5 млн.

После массовых жалоб в постановлениях правительства исчезла формулировка о «фактическом времени» работы с коронавирусом и регионы начали доплачивать медикам оставшиеся деньги. Минздрав уточнил также, что выплаты полагаются водителям скорых на аутсорсинге, которые формально не являются сотрудниками больниц. Скорые переданы на аутсорсинг в ряде российских регионов: Свердловской, Самарской, Марий Эл, Пермской области и в отдельных муниципалитетах.

Но это не сняло других вопросов о том, кому положены выплаты. Формально под критерии первого постановления, №415, попадают врачи, фельдшеры и медсестры скорой помощи, средний и младший медперсонал стационаров и поликлиник. Однако формулировка о том, что доплаты направляются «организациям, в которых оказывается медицинская помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция», привела к тому, что в доплатах отказывают сотрудникам медицинских организаций, формально не перепрофилированных под коронавирус.

Второе постановление, №484, более четко определяет, кому полагаются выплаты — сотрудникам бригад скорой помощи и стационаров, где оказывалась помощь больным коронавирусом. Но здесь, как и в первом постановлении, конечный список получателей должен устанавливаться конкретным главврачом по конкретной больнице.